就労証明書
記入上
注意
. 業種
就労者 従事し い 従事す 予定 業種 し 当 を裏面
選択肢 選択し く さい。
当 い場合 ， そ 他 を選択し，右欄 細を記入し く さ
い。
. 就労者氏名・住所
就労証明書を交付す 就労者 氏名 及び 現 居住す 住所地を記入し く さい。
. 雇用 予定 期間
就労者 雇用契約期間 期・無期 別を記載し く さい。 期 場合 雇用
契約期間を記載し，無期 場合 雇用開始日 記入し く さい。
. 勤務先事業所名・住所・電 番号
就労者 通常勤務し い 事業所名 及び 住所・電 番号を記載し く さい。
. 雇用 形態
雇用 形態 し 当 を裏面 選択肢 選択し く さい。
. 就労時間
固定就労 場合 通常就労す 曜日を選択し，休憩時間を含 一日 就労時間 及び
週間当 就労時間を記入し く さい。
変則就労 場合 単位期間 し 当 を裏面 選択肢 選択し，当 単位
期間当 就労時間を記入し く さい。
. 就労実績
過去 分 当 就労日数を記入し く さい。 以上 就労実
績 い場合 ，実績 あ つい 記入し うえ ， 就労見込 を記入し
く さい。
. 育児休業 取得 予定期間
規定す 育児休業 取得状況 し 当 を裏面 選択肢 選択し う
え ，取得期間 証明日 い 育児休業 取得前 又 取得中 あ 場合 ，取得
予定期間 を記入し く さい。
保育所等 定員超過 理由 ，保育所等 利用 困難 際 育児休業を延
長す こ 場合 ，延長可能期間 欄 育児休業延長可能年 日を記入し
く さい。
. 備考欄
